参保人享受门诊特定病种待遇就诊指引

根据《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》（深医保规〔2021〕2号）的规定，深圳市门诊特定病种政策自2021年3月15日起施行。

门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。深圳市执行全省统一的门诊特定病种范围，合计52个病种，分成三类享受医疗保险待遇。

一类门诊特定病种：属于深圳市现行医疗保险政策规定的门诊大病范围的，按《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号，以下简称《医保办法》）有关规定执行。肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症参照深圳市门诊大病有关规定执行。

二类门诊特定病种：高血压、糖尿病按《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（深医保规〔2019〕3号）有关规定执行。慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种经门诊特定病种认定后参照《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（深医保规〔2019〕3号）有关规定，享受门诊用药专项待遇。

三类门诊特定病种：除上述一、二类以外的其他门诊特定病种，参保人在定点医疗机构发生的新增门诊特定病种基本医疗费用，其待遇保障及管理服务等按《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》执行。

一、门诊特定病种认定

除一类门诊特定病种、高血压、糖尿病外，其余门诊特定病种均需办理门诊特定病种认定后方可享受门诊特定病种待遇。门诊特定病种认定流程如下：

（一）现场认定

参保人携带身份证或社保卡、疾病诊断证明、检查检验报告等材料前往具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构，按照定点医疗机构的就诊流程向专科接诊医师提出办理门诊特定病种认定申请，经接诊医师确认，符合门诊特定病种准入标准的，接诊医师填写《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》。经接诊医师所在科室的副主任医师及以上职称医师（或科室负责人）进行复核后，医保办工作人员进行审核并将申请资料信息上传至医保信息系统。

（二）个人网上服务系统预申请认定（推荐使用）

参保人可通过个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）在线办理门诊特定病种预申请认定。参保人根据网页提示上传身份证或社保卡、疾病诊断证明、检查检验报告等材料，待预申请认定业务提交成功后，携带已上传的相关病历资料原件、自行打印的《深圳市门诊特定病种认定申请表》前往具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构，按照定点医疗机构的就诊流程向专科接诊医师提出办理门诊特定病种认定申请，经接诊医师确认，符合门诊特定病种准入标准的，接诊医师补充填写《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》的病情摘要内容并签名。经接诊医师所在科室的副主任医师及以上职称医师（或科室负责人）进行复核后，医保办工作人员进行审核并将《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》上传至医保信息系统。

门诊特定病种认定申请通过审核后，由认定的医疗机构打印《深圳市门诊特定病种待遇认定表》给参保人留存。参保人也可通过个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）查询认定结果，并可自行打印《深圳市门诊特定病种待遇认定表》。参保人每次就诊时提供《深圳市门诊特定病待遇认定表》，作为门诊特定病种待遇享受的凭证。

二、门诊特定病种治疗机构选定

患有三类门诊特定病种的参保人在办理门诊特定病种认定后，在选定治疗机构就诊才能享受门诊特定病种待遇。

参保人办理门诊特定病种认定后，应持身份证或社保卡前往具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构申请治疗机构选定。参保人在选定治疗机构后原则上一年内不变更，确因病情及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的，应向拟变更的定点医疗机构提出申请办理变更手续，定点医疗机构应将变更信息报送医保经办机构备案。

参保人成功办理门诊特定病种认定、门诊特定病种治疗机构选定或门诊特定病种治疗机构变更后，医保信息系统会自动推送短信通知。

具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构名单可通过登录深圳市医疗保障局官网查询（网址：http://hsa.sz.gov.cn/）。

三、门诊特定病种待遇享受有效期、年度支付限额

待遇享受有效期：待遇享受有效期自定点医疗机构按规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。深圳市执行广东省医疗保障局关于门诊特定病种待遇享受有效期的规定，参保人待遇享受有效期满的，应按规定重新申请相应门诊特定病种认定。

年度支付限额：深圳市门诊特定病种设置年度支付限额，纳入基本医疗保险大病统筹基金年度累计最高支付限额计算，不滚存、不累计。

四、就诊流程

（一）一类门诊特定病种参保人就诊流程

参保人患有一类门诊特定病种的，持门诊大病诊断证明书、深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历在具有门诊大病治疗资质的定点医疗机构就诊。

（二）二类门诊特定病种参保人就诊流程

参保人患有二类门诊特定病种的，按照《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（深医保规〔2019〕3号）有关规定持《深圳市门诊特定病种认定表》在社康中心就诊。

（三）三类门诊特定病种参保人就诊流程

参保人患有三类门诊特定病种的，持《深圳市门诊特定病种认定表》到选定治疗机构就诊。

附件：1.深圳市门诊特定病种待遇一览表

     2.参保人通过个人网上服务系统办理门诊特定病种预申请认定的操作指引

附件2

参保人通过个人网上服务系统办理门诊

特定病种预申请认定的操作指引

1.登录深圳市医疗保障局官网（网址：http://hsa.sz.gov.cn/），选择个人网上服务系统登录。

（注：登录需经实名认证，未注册的先进行实名认证注册。）

2.参保人通过点击“医疗保险”，进入“门诊特定病种认定申请”页面。

3.在录入信息栏里填写必填信息：疾病诊断、门诊特病类别、诊断医院、诊断科室、联系电话、联系地址等信息。其中诊断科室需要点击功能键进行选择。

4.在选择科室页面正确选择需要就诊的科室。

5.在上传材料页面上传身份证或社保卡、疾病诊断证明、检查检验报告等材料的图片。

注意：浏览选择图片后要点击“上传文件”并显示上传成功后再点击“关闭页面”，否则系统将获取不到参保人上传的材料信息。

 6.生成《深圳市门诊特定病种认定预申请信息表》和《深圳市门诊特定病种待遇申请表》后，自行打印。

7.持打印好的《深圳市门诊特定病种认定申请表》前往具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构申请认定。